Kahjukäsitlus - A-Klaasiekspert

Avalduse esitaja (Kindlustusvõtja või tema esindaja)

Ees- ja perekonnanimi*

Aadress*

Kindlustusvõtja seltsi nimi*

Kontakttelefon*

E-posti aadress*

Sõiduki omanik

Ees- ja perekonnanimi / Äriühingu nimi*

Isikukood / Äriregistri kood

Sõidukit juhtinud või parkinud isik kahju toimumise ajal

Ees- ja perekonnanimi*

Juhiloa number*

Kontakttelefon

Sõiduki andmed

Mark ja mudel*

Registreerimismärk*

Läbisõit (kilomeetrites)

Aasta*

Teave juhtumi kohta

Sõidukikahju toimumise koht (tänav, linn, asula)*

Kuupäev*

Riik*

Kellaaeg*

Kirjeldus juhtumist*

Üksikasjalik kirjeldus sellest, kuidas sõidukikahju toimus, kuidas klaas kahjustus, kas tekkis muid vigastusi.

Kahjustused

Kahju põhjus*

Vandalism / vargus

Kivi klaasi

Muu

Täpsusta*

Kas juhtumist teatati politseile?*

Jah

Ei